Акт возврата медицинских изделий
место составления "___"___________20__ г.
__________________________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество главного врача, действующего на основании устава,
с одной стороны, и ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица (лиц), которое непосредственно
будет возвращать медицинские изделия, именуемые(ый, ая) далее
"Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", составили
настоящий акт возврата медицинских изделий (далее - Акт) о нижеследующем:
1. По настоящему Акту Гражданин передает Медицинской организации, а
Медицинская организация принимает следующее медицинские изделия:
N п/п | Вид медицинского изделия | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
2. Медицинские изделия, указанные в пункте 1 настоящего Акта,
комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к
другу не имеются.
3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых
находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.
Подписи Сторон
Медицинская организация
Главный врач
________________/______________________________________________________
подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
Гражданин
________________/______________________________________________________
подпись расшифровка подписи (фамилия, инициалы)