"Организация" "Уполномоченный орган" "Учитель"
_______________________ _______________________ _______________________
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО) (подпись, ФИО)
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
(дата) (дата) (дата)