____________________________________ (наименование участника государственной ____________________________________ системы бесплатной юридической помощи) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи | |||
Я, ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, нахожусь в трудной жизненной ситуации _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация) и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать, в чем заключается экстренный случай) Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать существо вопроса) Ответ прошу направить __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать способ информирования, адрес, телефон) Приложение: 1. 2. 3. | |||
____________ (дата) | _____________________________ (подпись, расшифровка подписи) | ||