ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Форма и способ получения сведений о лицензии на осуществление медицинской
деятельности <*> __________________________________________________________
Руководитель юридического лица _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
МП
--------------------------------
<*> Нужное указать: