ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер:
_______________________________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности
Регистрационный N ___________ лицензии от "____" ____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
2 | Полное наименование юридического лица | |
3 | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
4 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
5 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
6 | Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя | |
7 | Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
11 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность | |
12 | Дата фактического прекращения медицинской деятельности | |
13 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
14 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> на бумажном носителе лично. <*> на бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении. <*> в форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
действующего на основании ________________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
"___" ____________ 20___ г. _____________
МП (при наличии) (подпись)