Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления выписок из реестра лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров предоставленных департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (утратило силу на основании постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 17.05.2022 N 70-ПГ)



Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
выписок из реестра лицензий, осуществления
лицензионного контроля в отношении
соискателей лицензий и лицензиатов,
представивших заявления о переоформлении
лицензий, прекращения действия лицензий,
формирования и ведения реестров
предоставленных департаментом здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий)
медицинской деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ


Регистрационный номер:

_______________________________________________ от ________________________

      (заполняется лицензирующим органом)


                                         В департамент здравоохранения

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о прекращении медицинской деятельности


    Регистрационный N ___________ лицензии от "____" ____________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность

4

Сокращенное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

5

Фирменное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

6

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица;

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

12

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

13

Номер телефона,

     (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> на бумажном носителе лично.

<*> на бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении.

<*> в форме электронного документа

     (с 01 июля 2012 года)


    --------------------------------

    <*> Нужное указать.


В лице ___________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

       предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                      (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании ________________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.


"___" ____________ 20___ г.                          _____________

МП (при наличии) (подпись)