Начальнику отдела социальных координаторов
казенного учреждения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры "Агентство
социального благополучия населения"
(далее - Агентство) по
_____________________________________
(г., район)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _____________________________
(серия и номер)
_____________________________________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего (ей) по адресу _________
_____________________________________
_____________________________________
(адрес регистрации)
телефон _____________________________
Заявление
гражданина, нуждающегося в услугах по социальной
реабилитации и ресоциализации
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по
социальной реабилитации и ресоциализации лиц, употреблявших наркотические,
психотропные и (или) иные токсические вещества и прошедших обследование и