Начальнику отдела социальных координаторов
казенного учреждения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры "Агентство
социального благополучия населения"
(далее - Агентство) по
____________________________________
(г., район)
____________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ____________________________
(серия и номер)
____________________________________
____________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего (ей) по адресу ________
____________________________________
____________________________________
(адрес регистрации)
телефон ____________________________
Заявление
гражданина, нуждающегося в услугах по оказанию
социально-психологической помощи
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по
оказанию социально-психологической помощи в размере
________________________________ рублей (сумма прописью) с учетом налога на