Действующий

Об утверждении правил предоставления сертификата на оплату социальных услуг (с изменениями на 17 июля 2023 года)



Приложение 3
к Правилам предоставления сертификата
на оплату услуг по оказанию
социально-психологической помощи

(в ред. приказа Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 26.04.2023 N 5-нп
)



                                 Начальнику отдела социальных координаторов

                                     казенного учреждения Ханты-Мансийского

                                       автономного округа - Югры "Агентство

                                        социального благополучия населения"

                                                     (далее - Агентство) по

                                       ____________________________________

                                                    (г., район)

                                       ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       от _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       паспорт ____________________________

                                                     (серия и номер)

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                                (кем и когда выдан)

                                       проживающего (ей) по адресу ________

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                                (адрес регистрации)

                                       телефон ____________________________


                                 Заявление

              гражданина, нуждающегося в услугах по оказанию

                     социально-психологической помощи


    Я, ___________________________________________________________________,

                                (ФИО заявителя)

прошу  Вас  предоставить  мне  сертификат  на осуществление оплаты услуг по

оказанию       социально-психологической       помощи       в       размере

________________________________ рублей (сумма прописью) с учетом налога на