(в ред. приказов Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 08.08.2022 N 30-нп, от 09.03.2023 N 04-нп)
Начальнику отдела социальных координаторов
казенного учреждения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры "Агентство
социального благополучия населения"
(далее - Агентство) по
_____________________________________
(г., район)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _____________________________
(серия и номер)
_____________________________________
_____________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего (ей) по адресу _________
_____________________________________
_____________________________________
(адрес регистрации)
телефон _____________________________
Заявление
гражданина, нуждающегося в услугах по оказанию помощи
гражданам, пострадавшим от насилия
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по
оказанию помощи гражданам, пострадавшим от насилия в размере ______ рублей