Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                     В  Областное  государственное казенное

                                     учреждение  "Центр  социальных выплат"

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                     адрес регистрации: ___________________

                                     ______________________________________

                                       (область, район, населенный пункт,

                                     ______________________________________

                                              улица, дом, квартира)

                                     адрес фактического проживания: _______

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     тел. _________________________________

    Я, ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

наименование документа, удостоверяющего личность, _________________________

__________ номер документа _______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________________

прошу     назначить     мне    ежегодную    компенсацию    по    категории:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

    С размером, порядком назначения ежегодной компенсации детям, потерявшим

кормильца,   участвовавшего   в   ликвидации   последствий   катастрофы  на

Чернобыльской АЭС, ознакомлен(а).

    Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;