ФОРМА
Директору
департамента транспорта и
дорожного хозяйства
Костромской области
от ________________________
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на возмещение недополученных
доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров
Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
на возмещение недополученных доходов, возникающих при осуществлении
регулярных перевозок пассажиров по маршруту (маршрутам) межмуниципального
сообщения:
N _____ "____________________________________________________________",
N _____ "____________________________________________________________",
N _____ "_____________________________________________________________"
за период с "___" _____________ 20__ года по "___" _____________ 20__ года.
Наименование и реквизиты заявителя:
полное и сокращенное наименование: ________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
тел./факс: ________________________________________________________________
ИНН: ________________________________ КПП: ________________________________
ОГРН: _______________________________ свидетельство ОГРН: _________________