Недействующий

О проведении диспансерного обследования ветеранов Великой Отечественной войны, лиц, приравненных к ним по льготам, ветеранов боевых действий в Алтайском крае в 2020 году



Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 15 января 2020 г. N 5


МО ______________________

      (наименование)


                             КАРТА N ________

           диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан


Фамилия: ______________ Имя: ________ Отчество (при наличии): _____________

Пол: _______ Дата рождения: ____._____._______ г. СНИЛС _____._____.______.

  (1 - муж.;                (дд   мм      гг)

   2 - жен.)

Категория: _____ (01 - Инвалид ВОВ; 02 - Участник, ветеран ВОВ, 03 - Житель

блокадного  Ленинграда,  04  -  члены  семей погибших (умерших) инвалидов и

участников ВОВ, 05 - воин-интернационалист, 06 - ветеран боевых действий на

Северном  Кавказе  и в Чеченской Республике, 07 - бывшие несовершеннолетние

узники  фашистских концлагерей,  08 - члены семей погибших ветеранов боевых

действий, 09 - другие боевые действия)

Группа инвалидности: ________ (I; II; III; без группы)

Дата постановки на учет: ____._____._______

                         (дд    мм     гг)

Дата снятия с учета: ____._____.___

                     (дд   мм   гг)

Причина снятия с учета: ___________________________________________________

(1  -  выбыл  в  др. территорию края - указать наименование территории; 2 -

умер;   3 - выбыл    за   пределы   края; 4 - выбыл  в другой район города;

5 - исполнение наказаний)

Адрес места регистрации: __________________________________________________

                                   (наименование района, города)

Адрес места жительства: ______________ ул. ______________ д. _____ кв. ____

                        (село, поселок)

Признак территории ___ (1 - городская; 2 - сельская) Телефон: _____________

Адрес регистрации совпадает с местом жительства: ________ (1 - да; 2 - нет)