МО ______________________
(наименование)
КАРТА N ________
диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан
Фамилия: ______________ Имя: ________ Отчество (при наличии): _____________
Пол: _______ Дата рождения: ____._____._______ г. СНИЛС _____._____.______.
(1 - муж.; (дд мм гг)
2 - жен.)
Категория: _____ (01 - Инвалид ВОВ; 02 - Участник, ветеран ВОВ, 03 - Житель
блокадного Ленинграда, 04 - члены семей погибших (умерших) инвалидов и
участников ВОВ, 05 - воин-интернационалист, 06 - ветеран боевых действий на
Северном Кавказе и в Чеченской Республике, 07 - бывшие несовершеннолетние
узники фашистских концлагерей, 08 - члены семей погибших ветеранов боевых
действий, 09 - другие боевые действия)
Группа инвалидности: ________ (I; II; III; без группы)
Дата постановки на учет: ____._____._______
(дд мм гг)
Дата снятия с учета: ____._____.___
(дд мм гг)
Причина снятия с учета: ___________________________________________________
(1 - выбыл в др. территорию края - указать наименование территории; 2 -
умер; 3 - выбыл за пределы края; 4 - выбыл в другой район города;
5 - исполнение наказаний)
Адрес места регистрации: __________________________________________________
(наименование района, города)
Адрес места жительства: ______________ ул. ______________ д. _____ кв. ____
(село, поселок)
Признак территории ___ (1 - городская; 2 - сельская) Телефон: _____________
Адрес регистрации совпадает с местом жительства: ________ (1 - да; 2 - нет)