Приложение N 3
к Порядку
Справка о затратах поставщика социальных услуг, связанных с предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг | |||||||||
за _______________________________________ (указать период (месяц, квартал, год) | на получателя социальных услуг _____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) | ||||||||
N п/п | Наименование социальной услуги, предусмотренной индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - социальная услуга), предоставленной гражданину | Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг | Тарифы государственной организации социального обслуживания Астраханской области на социальные услуги в соответствующей поставщику социальных услуг форме социального обслуживания (руб.) | Объем социальных услуг, предоставленных гражданину (ед.) | Размер среднедушевого дохода гражданина на дату обращения гражданина к поставщику социальных услуг за предоставлением социальных услуг <*> (руб.) | Объем затрат на предоставленные социальные услуги (руб.) | Сумма платы за предоставленные социальные услуги, полученная от гражданина, в случае предоставления социальных услуг за плату (руб.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
Итого | |||||||||
Руководитель поставщика социальных услуг _________________ (подпись) | __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||
<*> в случаях если поставщик социальных услуг обращается за получением субсидии на финансовое возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных услуг гражданину, чей среднедушевой доход на дату обращения за предоставлением социальных услуг ниже или равен предельной величине среднедушевого дохода, установленной частью 5 статьи 31 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" или которому социальные услуги предоставлены за плату, размер которой рассчитан в соответствии с абзацами вторым - третьим подпункта 1.1 пункта 1 постановления Правительства Астраханской области от 31.10.2014 N 481-П "О размере платы за предоставление социальных услуг гражданам и порядке ее взимания в Астраханской области" | |||||||||