Приложение
к Порядку предоставления реабилитационных услуг
в стационарном отделении санаторного типа
Многопрофильного центра реабилитации
Страховой полис ___________________________________________________________ Паспорт __________________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________________ |
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного |
В ________________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка) 1. Фамилия, имя и отчество больного __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения ___________________________________________________________ 3. Домашний адрес _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий _______________________________________________ 5. Полный диагноз (основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующее заболевание _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Реабилитационный потенциал ____________________________________________ 7. Жалобы, краткий анамнез заболевания, частота обострений, объективный статус при направлении __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Данные диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего года) |
9. Данные диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего года) |
Общий анализ крови ________________________________________________________ _____________________________________________________________ (_____ 20__ г.) |
Общий анализ мочи ________________________________________________________ _____________________________________________________________ (_____ 20__ г.) |
ЭКГ _________________________________________________________ (_____ 20__ г.) |
БАК: сахар крови _______, холестерин ______, триглицериды _____, липопротеиды низкой плотности ______, липопротеиды высокой плотности _____, креатинин _____ |
мочевая кислота ________, СРВ __________, МНО ________________ (______ 20__ г.) |
Ф-графия ОГК _______________________________________________ (______ 20__ г.) RWN ____ результат __________________________________________ (______ 20__ г.) |
Обследование на носительство гепатита "B" и "C" _______________ (__ 20__ г.) |
10. Рекомендовано: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
"__" _______ 20__ г. |
Лечащий врач ______________________ Зав. отделением ________________________ |