Бланк типизации (для надомной и полустационарной формы социального обслуживания) |
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Дата рождения __________________________ СНИЛС ____________________ |
Дата | Дата | Дата | |||
1. | Передвижение вне дома | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
1.1. | Выходит из дома без проблем | 0 | |||
1.2. | Не выходит из дома зимой | 0,75 | |||
1.3. | Выходит из дома, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно | 0,75 | |||
1.4. | Выходит из дома только с сопровождающим | 1 | |||
1.5. | Вообще не выходит из дома | 2 | |||
2. | Уборка квартиры | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
2.1. | Убирает квартиру без труда | 0 | |||
2.2. | Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки квартиры/дома | 0,5 | |||
2.3. | Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки квартиры/дома | 1 | |||
2.4. | Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке квартиры/дома | 2 | |||
3. | Стирка | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
3.1. | Не нуждается в помощи: Справляется со всеми этапами стирки как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины | 0 | |||
3.2. | Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной) | 0,5 | |||
3.3. | Не в состоянии выполнять стирку | 1 | |||
4. | Приготовление пищи | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
4.1. | Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд | 0 | |||
4.2. | Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи | 1 | |||
4.3. | Не в состоянии приготовить никакую пищу | 2 | |||
5. | Передвижение по дому | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
5.1. | Самостоятельно передвигается по дому | 0 | |||
5.2. | Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок) | 0 | |||
5.3. | Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | |||
5.4. | Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 0,5 | |||
5.5. | На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому | 1 | |||
5.6. | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 | |||
5.7. | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | 1,5 | |||
6. | Падения в течение последних трех месяцев | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
6.1. | Не падает | 0 | |||
6.2. | Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |||
6.3. | Падает, но может встать самостоятельно | 0 | |||
6.4. | Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0,5 | |||
6.5. | Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 | |||
7. | Одевание | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
7.1. | Одевается без посторонней помощи | 0 | |||
7.2. | Нуждается в небольшой помощи при одевании | 0,5 | |||
7.3. | Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи | 1 | |||
8. | Личная гигиена | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
8.1. | Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом | 0 | |||
8.2. | Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом | 0,5 | |||
8.3. | Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры, и/или бритье, и/или мытье головы и/или ног, и/или умывании лица, и/или чистке зубов) | 1 | |||
8.4. | Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины) | 1,5 | |||
8.5. | Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
9. | Прием пищи и прием лекарств | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
9.1. | Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств | 0 | |||
9.2. | Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств | 0,5 | |||
9.3. | Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье, и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме | 1 | |||
9.4. | Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима, и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 1,5 | |||
10. | Мочеиспускание и дефекация | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
10.1. | Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 | |||
10.2. | Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно | 0,5 | |||
10.3. | Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета | 1 | |||
10.4. | Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой | 1,5 | |||
10.5. | Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
10.6. | Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | |||
11. | Присмотр | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
11.1. | Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции | 0 | |||
11.2. | Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь | 3 | |||
11.3. | Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека | 6 | |||
12. | Слух | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
12.1. | Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 | |||
12.2. | Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации | 0,5 | |||
12.3. | Глухой | 1 | |||
13. | Наличие опасности в районе проживания или доме | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
13.1. | В доме и в районе проживания безопасно | 0 | |||
13.2. | Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь | 0,5 | |||
13.3. | Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь не доступна | 1 | |||
14. | Наличие внешних ресурсов | Баллы | Инт 1 | Инт 2 | Инт 3 |
14.1. | Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0 | |||
14.2. | Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0,5 | |||
14.3. | Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | 1 | |||
Диагностику провели: Сотрудник ____________ Должность _____________ Подпись ____________ Сотрудник ____________ Должность _____________ Подпись ____________ Дата следующей плановой проверки: __________________________________ |