Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:
Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
1 | |||
2 | |||
3 |
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Сведения об иных доходах <2> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | |
1 <3> | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
________________
<1> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<2> Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены Правилами назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно в Республике Северная Осетия-Алания, утвержденными постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 28 апреля 2020 года N ___.
<3> Первой строкой указываются сведения о заявителе.
┌═‰
└═… Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации | |
БИК кредитной организации | |
ИНН кредитной организации | |
КПП кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
Или:
┌═‰
└═… Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:
Адрес получателя | |
Номер почтового отделения |
Дата | "__" | 20 | г. | Подпись заявителя |