"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
"удостоверение ветерана
Великой Отечественной войны"
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________" | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче: | ||||
удостоверения "Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны"; | ||||
дубликата удостоверения "Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны". | ||||
Обстоятельства замены удостоверения | ||||
Место получения удостоверения | ||||
Заявитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес места жительства | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Представитель | ||||
ФИО | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес места жительства | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||
Контактные данные | ||||
Телефон | ||||
Электронная почта | ||||
Способ уведомления о принятом решении | ||||
В ведомстве | ||||
МФЦ | ||||
Почтовым отправлением | ||||
По адресу электронной почты | ||||
Входящие документы | ||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. | |||
Дата | Подпись/ФИО | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||
Заявление и документы гр. ______________________________________________ на предоставление государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "удостоверение ветерана Великой Отечественной войны" принял специалист | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Перечень представленных документов | |||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
Срок принятия решения | |
Контактный телефон | |
Режим работы |
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) |
".