В Министерство сельского хозяйства
Челябинской области
Заявление о перечислении в 20___ году субсидии на уплату страховой премии на расчетный счет страховой организации
___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, ИНН)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа))
прошу перечислить субсидию на уплату страховой премии по заключенному
договору N _______________ от "___" ________ 20__ года
страховой организации _____________________________________________________
(наименование страховой организации)
по реквизитам, указанным в документе об открытии банковского счета,
полученном в страховой организации, выданном кредитной организацией.
"____" ______________ 20____ г.
Руководитель участника отбора ______________________ ______________________
М.П. (при наличии) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер участника отбора _________________ ______________________
(при наличии) (подпись) (Ф.И.О.)