Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, справок детям первого (второго) поколения указанных граждан (с изменениями на 15 декабря 2021 года)



Приложение 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, справок детям первого (второго)
поколения указанных граждан"


  Форма


          В министерство труда и социальной
                                      защиты населения Ставропольского края


ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

в 19__ г.

(справки детям первого (второго) поколения указанных граждан)


Гр.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:

Серия

Дата рождения

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19__ г. (справку детям первого (второго) поколения указанных граждан)


Для выдачи удостоверения (справки) представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

2.

3.

4.


"__" ____________ 20__ г.               __________________________

                                             подпись заявителя

___________________________________________________________________________


                        Расписка в приеме документов


Заявление и документы гр. ________________________________________ (Ф.И.О.)

приняты ____________________________________________________________ (Дата)

и зарегистрированы N ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)