Форма
В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
в 19__ г.
(справки детям первого (второго) поколения указанных граждан)
Гр.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19__ г. (справку детям первого (второго) поколения указанных граждан)
Для выдачи удостоверения (справки) представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
"__" ____________ 20__ г. __________________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ________________________________________ (Ф.И.О.)
приняты ____________________________________________________________ (Дата)
и зарегистрированы N ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)