В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Гр.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Паспорт:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу выдать мне удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
Для выдачи удостоверения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
"___" __________ 20__ г. _________________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________