В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Гр.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Паспорт:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне
___________________________________________________________________________
указываются обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
удостоверения и место его получения
Для выдачи дубликата удостоверения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
"__" ____________ 20__ г. _________________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________