Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие аварии на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 15 декабря 2021 года)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверений
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие аварии на Чернобыльской АЭС"

Форма

В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие аварии на Чернобыльской АЭС

Гр. ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес регистрации ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________________

Паспорт:

Прошу выдать мне удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие аварии на Чернобыльской АЭС.

Пенсию (не) получаю в __________________________________________________

Для выдачи удостоверения представляю следующие документы: