Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Оформление и выдача гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 15 декабря 2021 года)



Приложение 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Оформление и выдача
гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"


(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 11.11.2020 N 398)




В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении (о выдаче дубликата) удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС



Гр. ________________________________________________________


____________________________________________________________


Адрес регистрации __________________________________________


____________________________________________________________


телефон ____________________________________________________


Паспорт:

Серия

Дата рождения

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


    Прошу:

    переоформить   мне   удостоверение   участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

    выдать  мне  дубликат  удостоверения  участника  ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

___________________________________________________________________________

                             нужное подчеркнуть

___________________________________________________________________________

          указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

                           и место его получения

___________________________________________________________________________