В министерство труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Гр.
________________________________________________________________
Адрес регистрации ______________________________________________
________________________________________________________________
телефон ________________________________________________________
Паспорт: _______________________________________________________
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Пенсию (не) получаю в __________________________________________
Для выдачи удостоверения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
"__" ___________ 20___ г. _________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(Ф.И.О.)