Недействующий

О внесении изменений в распоряжение от 05.07.2013 N 11-р



Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации"



Образец



Реквизиты заявителя
     (наименование, адрес
     (местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О. (при наличии), адрес
места жительства - для
индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. N _____ от __________
поступило в ______________
дата _________ N _______



ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии):

Делимый

да

нет

Наименование

Габариты (м)

Масса (т)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа

(полуприцепа) (т)

Расстояние между осями (м)

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О. (при наличии)

Способ получения результата государственной услуги:

(заполняется соответствующая графа)

На бумажном носителе в Учреждении

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством Единого портала и (или) Портала услуг по адресу:

Посредством факсимильной связи по номеру: