В ______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона (при наличии)
+7 |
Электронный адрес (при наличии) ___________________________________________
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на предоставление государственных пособий)
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |