О внесении изменений в распоряжение от 28.06.2012 N 11-р
Приложение N 1
к Регламенту
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения |
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
┌════┬════┬════┬════┬════┬════┬════┬════┬════┬════‰
Номер телефона │+ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└════┴════┴════┴════┴════┴════┴════┴════┴════┴════…
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
да, ____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
свидетельство о заключении брака) <*>
нет