В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов
Я, _________________________________________________, д.р. ___________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи____________________
телефон ____________________________________
прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
представляются)
документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы
гражданина)