В Департамент социального
развития Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения инвалида Отечественной войны
Я, _____________________________________________________, д.р. ___________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-я) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
документ, удостоверяющий личность __________________ серия ____ номер _____
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
прошу выдать удостоверение инвалида Отечественной войны (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
представляются)
документ, удостоверяющий личность ________________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, дающего право представлять интересы)