"Приложение N 2
к Порядку
предоставления
отдельным категориям
граждан путевок
на санаторно-курортное
лечение
Форма
Начальнику отделения (отдела) по ____ __________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от _______________________________ __________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) ______________________________________________________________________________________________________ (адрес для почтового отправления, адрес электронной почты, телефонный номер) | |||
СОГЛАСИЕ на получение санаторно-курортной путевки | |||
Я, __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) выражаю согласие на получение путевки на санаторно-курортное лечение за счет средств краевого бюджета. Со сроками предоставления настоящего согласия и справки формы N 070/у в краевое государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения Приморского края" ознакомлен(-на). Мне известно об обязанности уведомления краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" об отказе от предоставления санаторно-курортной путевки не позднее чем за семь рабочих дней до даты начала срока лечения в санаторно-курортной организации, указанного в уведомлении о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение и необходимости предоставления справки формы N 070/у. | |||
________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) | _____________ (подпись) | ______________ (дата) | |
Опись документов, прилагаемых к согласию гражданина ____________________ | |||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) | _______________ (подпись) | _____________ (дата) |
".