"Приложение N 1
к Порядку
предоставления
отдельным категориям
граждан путевок
на санаторно-курортное
лечение
Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ ____________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от _________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) Дата рождения ______________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________ _________________________________________________________________________ (адрес места жительства) __________________________________________________________________________ ____________________________________ (адрес места пребывания) _______________________________________________________________________________________________________________ (адрес для почтового отправления, адрес электронной почты, телефонный номер) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение | ||||||
Я, ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина) прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение за счет средств краевого бюджета с учетом отнесения к одной из следующих категорий граждан (поставить знак "V" напротив соответствующей категории граждан): | ||||||
реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий; | ||||||
лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны; | ||||||
лица, проработавшие в тылу с 9 августа 1945 года по 3 сентября 1945 года на предприятиях, расположенных на территории Приморского края, и имеющие совокупный стаж работы в тылу во время Великой Отечественной войны, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, и войны с Японией не менее шести месяцев; | ||||||
неработающие граждане, имеющие почетные звания СССР, РСФСР или Российской Федерации, а также неработающие бывшие персональные пенсионеры союзного, республиканского и местного значения, получающие ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края"; | ||||||
неработающие граждане, награжденные почетным знаком Приморского края "Почетный гражданин Приморского края", получающие ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края"; | ||||||
одиноко проживающие пенсионеры, достигшие возраста 70 лет, имеющие среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Приморском крае; | ||||||
неработающие граждане, имеющие звание почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края, достигшие возраста 70 лет. | ||||||
В сводный реестр лиц, имеющих право на предоставление путевок на санаторно-курортное лечение, прошу включить меня (заполняется в случае если гражданин представил информацию о месте жительстве и о месте пребывания) (поставить знак "V" напротив желаемого): | ||||||
согласно регистрации по месту жительства; | ||||||
согласно регистрации по месту пребывания. | ||||||
Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на: - передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; - передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; - передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрации; номер телефона; реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе); сведения, подтверждающее статус реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий (при наличии); сведения о доходах; сведения, подтверждающие факт увольнения; сведения, подтверждающие присвоение звания почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края (при наличии). Настоящее согласие действует с момента его подачи до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края". | ||||||
_____________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) | ___________ (подпись) | __________ (дата) | ||||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ________________ С основаниями для принятия решения об отказе мне в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение, основаниями для исключения из сводного реестра ознакомлен(-на). Обязуюсь уведомить о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для исключения из сводного реестра, в течение пяти рабочих дней со дня получения уведомления о выдаче мне путевки. О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления, прошу уведомлять (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения уведомления): | ||||||
посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении; | ||||||
посредством направления сообщения по адресу электронной почты, указанному в заявлении; | ||||||
путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через структурные подразделение КГКУ или МФЦ. | ||||||
__________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) | _____________ (подпись) | ____________ (дата) | ||||
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина __________________ | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина _________________________________________________________ |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя) | _______________ (подпись) | _____________ (дата) |
".