Форма
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе на предоставление бюджетам муниципальных образований Приморского края субсидии из краевого бюджета на реализацию в Приморском крае общественно значимых проектов, основанных на местных инициативах |
1. Наименование проекта, направленного на развитие объектов инфраструктуры, определенного при непосредственном участии населения (далее - проект): ______________________________________________________________________ (название проекта в соответствии с протоколом собрания об определении населением проекта в качестве приоритетного, сметной и технической документацией) 2. Место реализации проекта: 2.1. Муниципальное образование Приморского края: ______________________________________________________________________; 2.2. Наименование населенного пункта __________________________________; 2.3. Общая численность населения населенного пункта, человек _______. 3. Описание проекта 3.1. Тип объекта инфраструктуры, на развитие которого направлен проект: ______________________________________________________________________ (объекты благоустройства, объекты культуры и объекты, используемые для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий, объекты уличного освещения, автомобильные дороги и сооружения на них, детские и спортивные объекты, объекты водоотведения и водоснабжения) 3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект ______________________________________________________________________ (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, год постройки объекта инфраструктуры, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.) 3.3. Благополучатели проекта: ______________________________________________________________________ (указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта и принимают участие в его реализации) 3.3.1. Количество прямых благополучателей, человек ________; 3.4. Наличие технической, проектной и сметной документации: локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в рамках проекта; проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта; иное (указать) ________________________________________________________. 4. Стоимость проекта и вклады участников 4.1. Общая стоимость реализации проекта |
N п/п | Виды работ (услуг), предусмотренные проектом | Полная стоимость (тысяч рублей) | Комментарии |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Разработка и проверка технической документации | ||
2 | Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту) | ||
3 | Строительный контроль | ||
5 | Прочие расходы (опишите): | ||
Итого |
4.2. Планируемые источники финансирования реализации проекта |
N п/п | Виды источников финансирования реализации проекта | Сумма (тысяч рублей) | Доля в общей сумме проекта, (%) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Местный бюджет | ||
2 | Безвозмездные поступления от физических лиц | ||
3 | Безвозмездные поступления от юридических лиц (за исключением государственных, муниципальных организаций) | ||
4 | Субсидии из краевого бюджета бюджетам муниципальных образований Приморского края на реализацию общественно значимых проектов, основанных на местных инициативах | ||
Итого |
4.2.1. Расшифровка вклада юридических лиц |
N п/п | Наименование организации | Денежный вклад (тысяч рублей) |
1 | 2 | 3 |
Итого |
4.3. Неоплачиваемый вклад (заполняется при наличии неоплачиваемого вклада населения и юридических лиц, кроме денежных средств, указанных в пунктах 2, 3 таблицы пункта 4.2 Неоплачиваемый вклад включает безвозмездно полученные товары, работы и услуги, труд добровольцев и (или) участие заинтересованных лиц в форме трудового участия по видам работ, не требующих специальной квалификации при их выполнении). 4.3.1. Оценка размера неоплачиваемого вклада, рублей ____________; (Размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда и стоимости материалов, а также исходя из среднего часового тарифа) и не учитывается при заполнении таблиц 4.1 и 4.2). 4.3.2. Описание неоплачиваемого вклада ______________________________________________________________________ (указываются объемы и формы предоставления неоплачиваемого вклада, а также лица, которые планируют внести такой вклад) 5. Сведения об инициативной группе | |
5.1. Наименование, организационная форма | _____________________________; (территориальное общественное самоуправление/товарищество собственников жилья/иное) |
5.2. Состав инициативной группы: | |
N п/п | Ф.И.О. | Полномочия, сфера ответственности, контактные данные |
1 | 2 | 3 |
6. Сведения о собрании об определении населением проекта в качестве приоритетного (далее - собрание): (заполняются на основании протокола собрания) 6.1. Заявка поддержана на ______________________________________________________________________ (указать форму собрания) 6.2. Дата проведения собрания ______________________; 6.3. Число участников собрания (без учета муниципальных служащих и должностных лиц администрации муниципального образования Приморского края), человек ___________; 6.4. Наличие видеозаписи собрания граждан. 7. Информирование населения о проекте (прилагаются подтверждающие документы (копии и своды опросных листов, анкет, фотографии и протоколы с предварительных обсуждений, фотографии и подписные листы с поквартирного/подомового обхода, ссылки на публикации в сети Интернет и т.д.). 7.1. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта: опросные листы, анкеты в количестве ______ штук; предварительные обсуждения в количестве ______ собраний; поквартирный/подомовой обход населения в количестве _______ домохозяйств; иное (указать) _______________________________________________________. 7.2. Способы информирования населения о дате и времени проведения собрания (указать способ): ______________________________________________________________________ 7.3. Доведение информации об итогах собрания до населения: наличие доведенной информации о результатах собрания с указанием выбранного проекта, количества участников собрания, вклада (указать способ): ______________________________________________________________________ 8. Ожидаемая дата реализации проекта __________________________________. 9. Возможное воздействие проекта на окружающую среду: ______________________________________________________________________ (описываются природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровья человека) 10. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: ______________________________________________________________________ (описываются мероприятия по обеспечению содержания и эксплуатации объекта после завершения проекта) 11. Дополнительная информация и комментарии: ______________________________________________________________________ 12. Координатор проекта со стороны органа местного самоуправления муниципального образования Приморского края: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, ответственного за координацию проекта) Контактный телефон: ______________ факс: __________ e-mail: _____________ Приложения (в составе документов к заявке могут быть дополнительно представлены фотографии, эскизы, краткие презентации). |