____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя государственного органа Тульской области (органа местного самоуправления) ____________________________________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. лица, подавшего заявление) ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность заявителя: серия, номер, кем и когда выдан) СНИЛС: ____________________________________ Адрес места регистрации: _____________________ ____________________________________________ Адрес места жительства: ______________________ ____________________________________________ Номер телефона: _____________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии с Законом Тульской области "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Тульской области и муниципальные должности в Тульской области" прошу назначить мне, замещавшему должность _____ _________________________________________________________________________, (наименование государственной должности Тульской области или муниципальной должности) ежемесячную доплату к пенсии. Получаю пенсию в ____________________________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ, иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя) При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, должности муниципальной службы в субъекте Российской Федерации, а также в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах на должностях, по которым осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, пенсии за выслугу лет обязуюсь не позднее чем через 5 дней со дня замещения (назначения) сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии. Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять: через организацию почтовой связи ___________________________ или на счет N _______________________________________ в кредитной организации __________________________________________________________________________ (наименование и адрес кредитной организации) _________________________________________________________________________. (БИК, корреспондентский счет кредитной организации, номер филиала кредитной организации) К настоящему заявлению прилагаю документы (копии документов), подтверждающие право на получение ежемесячной доплаты к пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов): 1) ___________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________; 5) ___________________________________________________________; 6) ___________________________________________________________. Согласен на обработку указанных в данном заявлении персональных данных (автоматизированную или без использования средств автоматизации) в целях назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи мною письменного заявления в адрес оператора персональных данных. | |
"___" ___________20__ г. | _____________________ | _______________________ |
(подпись) | (Ф.И.О. лица, подавшего заявление) |