Руководителю ___________________________ (наименование учреждения) ___________________________ (фамилия, имя, отчество) от ________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) ___________ __________________________, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ___________________________ серия: _____ N ______________ выдан _____________________ "___" ______________ ______ г. | |
Заявление о предоставлении компенсации | |
Прошу выплатить мне компенсацию расходов за приобретенные за собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной имплантации как законному представителю ребенка-инвалида с нарушением слуха ______________________________________________________________________ (ФИО ребенка, дата рождения) банк __________________________________________________________________ (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета) К заявлению прилагаю следующие документы: 1) _________________________________________________________________ 2) _________________________________________________________________ 3) _________________________________________________________________ 4) _________________________________________________________________ | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Настоящим заявлением я, _______________, в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Государственного казенного учреждения "Севастопольский городской комплексный центр социального обслуживания", зарегистрированного по адресу: 299029, г. Севастополь, ул. Хрусталева, д. 27 (далее - оператор), на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)), на обработку своих, а также несовершеннолетнего ребенка (подопечного) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), телефонный номер, электронный адрес (при наличии), паспортные данные, документы, удостоверяющие личность, иные документы, подтверждающие статус гражданина, данные, содержащиеся в свидетельстве о рождении, данные, содержащиеся в справке о составе семьи, данные, содержащиеся в документах, выданных медицинскими учреждениями, учреждениями медико-социальной экспертизы, платежные документы, реквизиты банковского счета.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью обеспечения соблюдения законности прав на получение компенсации за приобретенные за собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной имплантации в городе Севастополе.
Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.
Настоящее согласие дано мною до момента письменного отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Персональные данные, предоставляемые мной в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации и города Севастополя на оператора функций, полномочий и обязанностей.
Расписка-уведомление
Заявление зарегистрировано "___" __________ 20__ г. N __________
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
"___" ________ _____ г. | Специалист __________________ |