Руководителю органа социальной защиты населения ___________________________ района города Севастополя |
Заявление о предоставлении регионального материнского капитала |
Регистрационный номер запроса ___________________________________ от _______________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания _________________________________________________________________________. Паспортные данные заявителя: серия _________________ номер __________________, дата выдачи ______________, кем выдан ______________________________________, код подразделения ОВД ___________, гражданство _____________________________, дата рождения _____________, место рождения ________________________________, СНИЛС __________________________________________________________________. Контактный телефон: 8 (_____) ______________________________________________. Паспортные данные второго родителя: серия ____________ номер ________________, дата выдачи ______________, кем выдан ______________________________________, код подразделения ОВД ___________, гражданство _____________________________, дата рождения _____________, место рождения ________________________________, СНИЛС __________________________________________________________________. Контактный телефон: 8 (_____) ______________________________________________. |
Прошу предоставить региональный материнский капитал: |
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | число, месяц, год рождения |
Решение о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в отношении детей __________________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Решение о нахождении детей под опекой (попечительством) у заявителя (законного представителя) __________________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Решение о передаче детей под опеку (попечительство) иным лица __________________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден) __________________________________________________________________________ | ||
(указать - предупреждена) | (подпись заявителя) | |
Об обязанности сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение регионального материнского капитала, не позднее 10 дней со дня наступления обстоятельства предупреждена (предупрежден) __________________________________________________________________________ | ||
(указать - предупреждена) | (подпись заявителя) | |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________; 2. ________________________________________________________________________; 3. ________________________________________________________________________; 4. ________________________________________________________________________; 5. ________________________________________________________________________; 6. ________________________________________________________________________; | ||
Региональный материнский капитал прошу выплатить через: 1. Кредитное учреждение: Наименование кредитного учреждения ________________________________________. Номер счета _______________________________________________________________. 2. Федеральное почтовое отделение связи: _____________________________________. | ||
Мне разъяснено, что решение о назначении (об отказе в назначении) регионального материнского капитала принимается в месячный срок с даты приема (регистрации) заявления о назначении регионального материнского капитала со всеми необходимыми документами. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Согласен(а) на обработку персональных данных и совершение всех необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления единовременной денежной помощи. Согласие на обработку персональных данных действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию, определяемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. | ||
Дата "____" _______________ 20____ г. Подпись заявителя _______________________ | ||
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________________ (расшифровка подписи) | ||