N п/п | Виды дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
Заработная плата | ||||
1.1. | Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью | |||
2. Выплаты военнослужащим | ||||
2.1. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | |||
3. Социальные выплаты | ||||
3.1. | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |||
3.2. | Пособия, социальные и компенсационные выплаты, установленные нормативными актами Российской Федерации и города Севастополя в качестве мер социальной поддержки | |||
3.3. | Стипендии обучающимся, студентам | |||
3.4. | Выплаты безработным гражданам | |||
3.5. | Пособия по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности | |||
3.6. | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, выплачиваемое за счет средств Фонда социального страхования | |||
3.7. | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
4. Другие выплаты | ||||
4.1. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | |||
4.2. | Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации | |||
4.3. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой | |||
4.4. | Алименты, получаемые членами семьи | |||
4.5. | Иные доходы (указать вид дохода) |
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. |
Дата "___" _________ 20___ г. Подпись заявителя ____________________ |
Расписка-уведомление |
Запрос и документы гр.________________________ Регистрационный номер запроса ______________ от ___________________________ |
Перечень документов |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
Дата "___" ___________ 20___ г. | Подпись специалиста, принявшего документы ______________________________ | ||
(расшифровка подписи) |