Согласие на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||||||
" | " | г. рождения, зарегистрированный по адресу: | |||||||
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) | |||||||||
в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а) медицинским работником | |||||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | |||||||||
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19. По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в условиях стационара на дому или в условиях обсерватора, после чего я выражаю свое согласие на: - получение медицинской помощи в условиях стационара на дому по адресу: | |||||||||
- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении. | |||||||||
Мне разъяснено, что я обязан(а): - не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате; - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами; - при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску; - соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения; - при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения; - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому. | |||||||||
Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями. | |||||||||
Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях. | |||||||||
Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного кодекса Российской Федерации. | |||||||||
Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по общим рекомендациям по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно. | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) | |||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина) | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | ||||||||
" | " | г. | |||||||
(дата оформления) | |||||||||