N п/п | Форма полученной поддержки | Вид полученной поддержки | Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства | Дата оказания поддержки | Срок оказания поддержки | Размер полученной поддержки <*>, тыс. руб. | Цель получения поддержки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. |
________________
* - заполняется в случае, если в столбце 2 указана финансовая форма поддержки.
Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных.
_________________________ _________________ ______________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
руководителя м.п.
(при наличии печати)
Гл. бухгалтер _________________ ______________________
подпись расшифровка подписи
м.п.
(при наличии печати)
"___" ______________ 20 __ г.