_____________________________________
(наименование уполномоченного
исполнительно-распорядительного
органа местного самоуправления
Эвенкийского муниципального района
(далее - уполномоченный орган, район)
_____________________________________
(ФИО руководителя уполномоченного
_____________________________________
органа, должность)
Заявление о безвозмездном предоставлении дорогостоящих
и малоценных товарно-материальных ценностей
1. Сведения о заявителе: _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения
фамилии), пол, гражданство)
___________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
___________________________________________________________________,
серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
___________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу предоставить мне следующие товарно-материальные ценности