_____________________________________
(наименование уполномоченного
исполнительно-распорядительного
органа местного самоуправления
Эвенкийского муниципального района
(далее - уполномоченный орган, район)
_____________________________________
(ФИО руководителя уполномоченного
_____________________________________
органа, должность)
Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского
обеспечения в виде оплаты расходов на лечение
и протезирование зубов, за исключением протезов
из драгоценных металлов и металлокерамики
1. Сведения о заявителе: _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении
(в случае изменения фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
__________________________________________________________________________.