______________________________________
(наименование уполномоченного
исполнительно-распорядительного
органа местного самоуправления
______________________________________
Туруханского района Красноярского
края (далее - уполномоченный орган)
______________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
уполномоченного органа)
Заявление о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении
(в случае изменения фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
__________________________________________________________________________,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу предоставить мне медицинскую аптечку, содержащую лекарственные
препараты и медицинские изделия (далее - аптечка), в расчете (нужное
отметить знаком "V"):
на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя) | |
на одного одиноко проживающего заявителя |
3. Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия, имя,
отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем) <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________