Енисейского, Тюхтетского районов
Красноярского края, в связи с рождением детей
______________________________________
(наименование уполномоченного
исполнительно-распорядительного
органа местного самоуправления
______________________________________
Туруханского района Красноярского
края (далее - уполномоченный орган),
агентства по развитию северных
территорий и поддержке коренных
малочисленных народов Красноярского
края (далее - агентство)
______________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
уполномоченного органа (агентства)
Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении
(в случае изменения фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу предоставить мне в связи с рождением ребенка (детей) (нужное
подчеркнуть) комплект для новорожденного в количестве ___________ штук (и).
3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить
знаком "V"):
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя | |
копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края) | |
копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя, являющегося лицом из числа КМН, или его уполномоченного представителя) | |
письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель не является лицом из числа КМН, но постоянно проживает в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края и ведет такие же, как и КМН, традиционное природопользование и традиционный образ жизни КМН (представляется по собственной инициативе заявителя, не являющегося лицом из числа КМН, или его уполномоченного представителя) | |
справку медицинской организации, выданную беременной женщине или ее супругу, содержащую сведения, подтверждающие, что беременная женщина поставлена на учет, или медицинское свидетельство о рождении ребенка заявителя | |
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя) | |
копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя) |
4. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _____________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет |