индивидуального жилого дома
Агентство по развитию северных
территорий и поддержке коренных
малочисленных народов
Красноярского края
_________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя агентства
по развитию северных территорий и
поддержке коренных малочисленных народов
Красноярского края (далее - агентство)
Заявление о предоставлении строительных и отделочных материалов для строительства индивидуального жилого дома
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении
(в случае изменения фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу предоставить мне в расчете (нужное отметить знаком "V"):
на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя) | |
на одного одиноко проживающего заявителя |
строительные и отделочные материалы для строительства индивидуального жилого дома (далее - строительные материалы) в следующем количестве (нужное отметить знаком "V" с указанием количества):
Доска необрезная 25 мм (ширина 200 мм) | куб. м | |
Доска обрезная 50 x 180 мм | куб. м | |
Доска половая шпунтованная 36 мм | куб. м | |
Гипсокартон 12,5 мм | лист | |
Профнастил кровельный | кв. м | |
Рубероид кровельный | рулон | |
Гвоздь строительный 5 x 150 | кг | |
Гвоздь строительный 4 x 120 | кг | |
Гвоздь строительный 3 x 80 | кг | |
Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 2-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 1300 мм x 1400 мм | шт. | |
Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 3-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 2010 мм x 1400 мм | шт. | |
Пена монтажная всесезонная | баллон | |
Дверь металлическая утепленная | шт. | |
Кирпич огнеупорный | шт. | |
Пакля | кг | |
Эмаль белая | кг | |
Эмаль д/пола желто-коричневая | кг | |
Олифа | кг | |
Цемент | кг | |
ДВП | лист | |
Литье печное (плита для очага, дверка для топки, дверка вычистки поддувала, задвижка печная, колосники 2 шт.) | комплект | |
Кабель ВВГп 2 x 1,5 | пог. м | |
Кабель ВВГнг-п 2 x 2,5 | пог. м | |
Коробка распр. откр. пр. | шт. | |
Выключатель | шт. | |
Патрон Е27Н12П | шт. | |
Розетка открытой установки, двухместная | шт. | |
Счетчик по учету электроэнергии | шт. |
3. Настоящим подтверждаю, что мной в настоящее время осуществляется строительство индивидуального жилого дома, фотографии сруба прилагаются на _____ л. в 1 экз.