Уведомление об организации работы вахтовым методом (представляется не позднее 10 дней от планируемой даты заезда) | |||
от "__" _____________ 2020 | N | ||
В оперативный штаб по координации и контролю за соблюдением порядка допуска работников к вахтовому методу работы на территории Амурской области в условиях рисков распространения COVID-2019, созданный распоряжением губернатора Амурской области от 05.05.2020 N 94-р "Об отдельных вопросах осуществления работы вахтовым методом" | |||
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | |||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
Юридический адрес | |||
Место фактического осуществления деятельности организации на территории Амурской области, на которой применяется вахтовый метод работы (наименование объекта, адрес, наименование заказчика/генерального подрядчика (для субподрядных организаций) | |||
Сфера деятельности организации, в которой применяется вахтовый метод работы (с указанием ОКВЭД) | |||
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон, адрес электронной почты) | |||
Ответственный за соблюдение в организации требований в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Ф.И.О., должность, телефон) | |||
В соответствии с распоряжениями губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р "О введении режима повышенной готовности", от 05.05.2020 N 94-р "Об отдельных вопросах осуществления работы вахтовым методом" уведомляю Вас о прибытии работников для осуществления трудовой функции вахтовым методом на территории Амурской области (далее - работники). | |||
Пункт убытия (город, аэропорт/станция) | |||
Вид транспорта | |||
Номер рейса | |||
Аэропорт/станция прибытия | |||
Дата прибытия работников | |||
Количество прибывающих работников, | |||
из них граждан России | |||
иностранных граждан | |||
В процессе организации работы вахтовым методом на территории Амурской области обязуюсь выполнять комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на недопущение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2020 N 601 "Об утверждении Временных правил работы вахтовым методом", постановлением Главного государственного санитарного врача по Амурской области от 03.05.2020 N 4 "О дополнительных мерах по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) в Амурской области при осуществлении работ вахтовым методом". Подтверждаю соответствие территорий, зданий, помещений, сооружений, оборудования, иных подобных объектов, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления деятельности работников, иных условий осуществления деятельности работников обязательным требованиям в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Обязуюсь представить в адрес Управления Роспотребнадзора по Амурской области (info@rospotrebnadzor-amur.ru) поименные списки работников с результатами прохождения обследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019), проведенными за 2 календарных дня до вылета из другого субъекта Российской Федерации в Амурскую область, по следующей форме (в случае вылета чартерным рейсом): | |||
Наименование организации | ||||
N п/п | Ф.И.О. работника | Дата отбора материала на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) | Наименование лаборатории, проводившей обследование на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) | Результат исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) |
Обязуюсь не позднее 10 календарных дней с момента прибытия работников представить в УМВД России по Амурской области (г. Благовещенск, ул. 50 лет Октября, 18, адрес электронной почты: uooop28@mvd.ru) список лиц, находящихся в местах выполнения работ вахтовым методом, по следующей форме: |
Список лиц, находящихся в местах выполнения работ вахтовым методом на территории Амурской области (для представления в УМВД России по Амурской области) | ||||||||||
N п/п | ||||||||||
(наименование организации, ИНН, адрес (локация на территории Амурской области) | ||||||||||
Ф.И.О. | дата рождения | гражданство (для иностранных граждан указывается дата въезда на территорию РФ) | паспортные данные | место постоянной регистрации | дата начала вахты | срок вахты | дата окончания вахты | |||
... | ||||||||||
Уведомляю, что 14-дневная изоляция работников будет организована: | ВАРИАНТ А: в Амурской области | да/нет | ||
ВАРИАНТ Б: в регионе убытия, с обеспечением регламента "чистого коридора" (по решению оперативного штаба Амурской области по организации проведения мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), созданного распоряжением губернатора Амурской области от 23.03.2020 N 35-р) | да/нет | |||
ВАРИАНТ А | ||||
Подтверждаю прохождение медицинского осмотра и лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) работников за два дня до выезда из другого субъекта Российской Федерации в Амурскую область в лабораториях, имеющих в установленном порядке право на проведение таких исследований. | ||||
Доставка работников будет осуществляться транспортными средствами с соблюдением масочного режима, с проведением медицинского осмотра и термометрического контроля (указать полный маршрут следования от аэропорта/станции прибытия до места изоляции) | ||||
Все работники будут размещены в пункте временного пребывания для обеспечения режима 14-дневной изоляции, расположенном по адресу: (точный адрес, собственник/контрагент, номер и дата договора) | ||||
В пункте временного пребывания будет организован ежедневный медицинский осмотр в течение 14 дней (указать медицинское учреждение, номер и дату договора) | ||||
Все работники по истечении срока изоляции (10 суток) пройдут лабораторное исследование на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) в лаборатории, имеющей в установленном порядке право на проведение таких исследований: (указать лабораторию, номер и дату договора) | ||||
По окончании срока изоляции, получении отрицательных тестов работники будут размещены: (указать адрес проживания, тип объекта, количество размещаемых работников) | ||||
ВАРИАНТ Б (по решению оперативного штаба Амурской области по организации проведения мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), созданного распоряжением губернатора Амурской области от 23.03.2020 N 35-р) | ||||
Доставка работников будет осуществляться транспортными средствами с соблюдением масочного режима, с проведением медицинского осмотра и термометрического контроля (указать полный маршрут следования от аэропорта/станции прибытия до места изоляции) | ||||
По окончании срока изоляции, получении отрицательных тестов работники будут размещены: (указать адрес проживания, тип объекта, количество размещаемых работников) | ||||
В период осуществления деятельности в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) обязуюсь не препятствовать осуществлению контроля за соответствием территорий, зданий, помещений, сооружений, оборудования, иных подобных объектов, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления деятельности работников, иных условий обязательным требованиям, а также рекомендациям Роспотребнадзора. | ||||
Настоящим подтверждаю, что мне известно об административной и уголовной ответственности за нарушение законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. | ||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных. | ||||
Наименование должности руководителя | Подпись | Ф.И.О. | ||
Адрес электронной почты для обратной связи: | ||||