Приложение N 10
к Положению об организации
профессионального обучения и
дополнительного профессионального
образования лиц в возрасте 50 лет
и старше, а также лиц
предпенсионного возраста
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче образовательного сертификата на прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),
дата и год рождения)
прошу выдать мне образовательный сертификат на прохождение
профессионального обучения (получение дополнительного профессионального
образования) по ___________________________________________________________
(указывается название образовательной программы
профессионального обучения или
дополнительной профессиональной
___________________________________________________________________________
образовательной программы)
"__" ___________ 20__ года ___________________
(подпись)
О себе сообщаю следующие сведения:
цель прохождения профессионального обучения или получения
дополнительного профессионального образования _____________________________
(продолжение трудовой деятельности
на прежнем рабочем месте
__________________________________________________________________________;
(новом рабочем месте), ведение
предпринимательской деятельности, иное)
сведения об имеющихся профессиях (специальностях) и общем стаже работы
__________________________________________________________________________;
информация об имеющихся ограничениях к трудовой деятельности по
состоянию здоровья _______________________________________________________;
номер контактного телефона ___________________________________________;