1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________________
Имя _________________________________________
Отчество _________________________________________
(при наличии)
СНИЛС _________________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) <2> _________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства <3> _________________________________________
Реквизиты записи акта о
расторжении (заключении) брака <4> ________________________________________
(номер записи акта)
_________________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти
супруга (супруги) <5> _________________________________________
(номер записи акта)
_________________________________________
(дата составления записи акта)