ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________________________
СНИЛС __________________________________________
тел.: __________________________________________
адрес электронной почты: _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | ||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | |||
Место государственной регистрации | ||||
Адрес регистрации заявителя на территории Костромской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе:
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Дата рождения __________________________________
СНИЛС __________________________________________
тел.: __________________________________________
адрес электронной почты: _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении:
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Причина выбытия правообладателя жилого помещения | |
Регион отбывания наказания | |
Реквизиты свидетельства о смерти | |
Номер актовой записи о смерти | |
Дата выдачи | |
Место государственной регистрации | |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Ф.И.О. физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |