ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(место жительства, место пребывания,
фактического проживания
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате ежемесячного вознаграждения, причитающегося приемным родителям в Костромской области
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
прошу производить выплату ежемесячного вознаграждения, причитающегося
приемным родителям в Костромской области, за воспитание приемного ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. приемного ребенка, дата рождения)
____________________________________________________________ года рождения,
на основании договора N ___________ о приемной семье от "___" _____________