Форма
АНКЕТА
участника республиканского конкурса "Лучший глава городского, сельского поселения"
1. | Фамилия ______________________________________ Имя __________________________________________ Отчество (при наличии) _________________________ | Место для фото |
2. | Дата рождения | |
3. | Наименование органа местного самоуправления | |
4. | Контактная информация: почтовый адрес, номер телефона (рабочий, сотовый), адрес электронной почты |
Образование: высшее/среднее профессиональное образование (нужное подчеркнуть):
Полное наименование учебного заведения | |
Год окончания | |
Направление подготовки или специальность по диплому | |
Квалификация по диплому |
Дополнительное профессиональное образование:
Вид дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка) | |
Полное наименование учебного заведения (организации) | |
Наименование программы (темы) обучения | |
Квалификация (при присвоении) |
Стаж работы:
Общий трудовой стаж | |
Стаж муниципальной (государственной гражданской) службы | |
Стаж работы в должности главы городского, сельского поселения |
Выполняемая работа за последние пять лет:
Начало (месяц, год) - окончание (месяц, год) | Должность с указанием организации |
Какими наградами (поощрениями) награжден(а) и даты награждения:
Дата награждения | Награды (поощрения) |
Я, ____________________________, даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в анкете, и моей фотографии для формирования базы данных участников конкурса и передачу этих данных кругу лиц, осуществляющих отбор и формирование ранжированного списка кандидатов участников конкурса, а также на опубликование в средствах массовой информации.
"__" __________ 20__ г. | ||
(подпись) |