В филиал по

     (наименование муниципального района/городского округа)

КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи

<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи

с утратой, порчей

.

     (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой имени

(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и (или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о втором родителе (усыновителе, приемном родителе)

(ненужное зачеркнуть)

<*> продлить срок действия удостоверения

<*> внести новую запись о ребенке.

--------------------------------

<*> В нужном квадрате поставить "галочку".

Сведения о регистрации по месту жительства: __________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем

,

регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

(указываются на

,

основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: ___________________________________

,

(указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб.: _________________________, дом.: ____________________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

     (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, приемных родителях)

Сведения о детях:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

Ф.И.О. ребенка (детей)

Дата и место рождения

Место регистрации рождения

Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)

Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака

Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак

     (на дату заключения брака)

Дата регистрации брака

Место регистрации брака

Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак

     (на дату расторжения брака)

Дата расторжения брака

Место регистрации расторжения брака

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени

Ф.И.О. до перемены имени

Место регистрации перемены имени

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)

Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):

Ф.И.О. усыновленного ребенка

Дата усыновления

Место усыновления

Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении

(подпись заявителя)