"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению
и выплате региональной
социальной доплаты к пенсии
(форма)
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу предоставить государственную услугу "Установление и выплата региональной социальной доплаты к пенсии". | ||||||
Сообщаю, что я прибыл из <1> | ||||||
И являлся получателем <2> | ||||||
Я <3> | получателем ежемесячных страховых выплат, предусмотренных частью 3 статьи 10 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", в <4> ______________________________________ _______________________________________________________ | |||||
Сообщаю, что я в настоящее время ____________________ <5> трудовую и (или) иную деятельность, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и являюсь получателем пенсии: | ||||||
Вид пенсии | ||||||
Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение | ||||||
Местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение | ||||||
Заявитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес регистрации | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <6> | ||||||
Представитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес регистрации | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <7> | ||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <8> | ||||||
Контактные данные | ||||||
Телефон <9> | ||||||
Электронная почта <10> | ||||||
Способ уведомления о принятом решении <11> | ||||||
В ведомстве | ||||||
В МФЦ | ||||||
Почтовым отправлением | ||||||
По адресу электронной почты | ||||||
ЕПГУ | ||||||
Способ выплаты | ||||||
Организация федеральной почтовой связи <12> | ||||||
Банк <13> | ||||||
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | ||||||
Входящие документы | ||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
1 | ||||||
Я согласен на пересмотр размера региональной социальной доплаты к пенсии при изменении (индексации) размеров получаемых мною денежных выплат, влекущих увеличение или уменьшение размера региональной социальной доплаты к пенсии, автоматизированным способом без предоставления заявления и документов. Я обязуюсь безотлагательно извещать центр по предоставлению государственных услуг ГБУ РК "ЦСЗН _______________" о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты. Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||
Заявление и документы гр. | ||||||
На предоставление государственной услуги | ||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
Срок принятия решения | ||||||
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | ||||||
Режим работы | ||||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | ||||
________________
<1> Указать адрес прежнего места жительства
<2> Указать виды социальных выплат и меры социальной поддержки
<3> Являюсь (не являюсь) - указать нужное
<4> Указать наименование органа, осуществляющего выплаты - в случае их получения
<5> Осуществляю (не осуществляю) - указать нужное
<6> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<7> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<8> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<9> Указываются телефоны заявителя и представителя
<10> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<11> Заполняется один из вариантов